Приложение к Приказу от 10.11.2011 г № 84
"Приложение N 3 к приказу Министерства здравоохранения Омской области от 16 декабря 2010 года N 102
Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
Регистрационный номер: __________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения Омской области
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список ___ в соответствии с
Федеральным законом от 8 января 1998 N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"
<*>осуществляемой в части:
| разработки | хранения | распределения | ||||||||
| производства | перевозок | приобретения | ||||||||
| изготовления | отпуска | использования | ||||||||
| переработки | реализации | уничтожения | ||||||||
| N п/п | Исходные данные | Сведения о соискателе | ||||||||
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |||||||||
| 2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |||||||||
| 3 | Фирменное наименование юридического лица | |||||||||
| 4 | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |||||||||
| 5 | Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |||||||||
| 6 | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | 1. _______________________ 2. _______________________ 3. _______________________ | ||||||||
| 7 | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации | |||||||||
| 8 | Идентификационный номер налогоплательщика | |||||||||
| 9 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ____________ Бланк: серия _________ N ___________ | ||||||||
| 10 | Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса) | _________________________ Код подразделения _________________________ Адрес налогового органа _________________________ | ||||||||
| 11 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ____________ Бланк: серия _________ N ___________ | ||||||||
| 12 | Контактный телефон, факс | |||||||||
| 13 | Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||
| 14 | Примечания (при наличии) | |||||||||