Приложение к Приказу от 10.11.2011 г № 84


"Приложение N 2 к приказу Министерства здравоохранения Омской области от 16 декабря 2010 года N 102
Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный номер: __________________________    от _______________
                         (заполняется лицензирующим органом)



В Министерство здравоохранения Омской 
области

        Заявление о предоставлении лицензии на осуществление 
                    фармацевтической деятельности


 
  N п/п   Исходные данные   Сведения о соискателе  
 
  1   Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя    
 
  2   Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)    
 
  3   Фирменное наименование юридического лица    
 
  4   Место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)    
 
  5   Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)    
 
  6   Вид объекта   Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)   Виды работ с лекарственными препаратами, осуществляемые на объекте  
 
  6.1   ___<*>Аптека 
___<*>готовых лекарственных форм 
___<*>производственная 
___<*>производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов     __<*>розничная торговля 
__<*>изготовление 
__<*>хранение 
__<*>отпуск  
 
    ___<*>Аптечный пункт     __<*>розничная торговля 
__<*>изготовление 
__<*>хранение 
__<*>отпуск  
 
    ___<*>Аптечный киоск     __<*>розничная торговля 
__<*>хранение  
 
  6.2   ___<*>Медицинская организация и ее обособленные подразделения (амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики), расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации     __<*>розничная торговля 
__<*>хранение 
__<*>отпуск  
 
  6.3   ___<*>Структурное подразделение медицинской организации  
 
  7   Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)    
 
  8   Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей   Выдан 
_____________________________ 
(орган, выдавший документ) 
Дата выдачи 
_______________________ 
Бланк: серия 
___________ 
N _____________________  
 
  9   Идентификационный номер налогоплательщика    
 
  10   Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)   _____________________________ 
Код подразделения _____________________________ 
Адрес налогового органа 
_____________________________  
 
  11   Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе   Выдан 
_____________________________ 
(орган, выдавший документ) 
Дата выдачи 
_____________________________ 
Бланк: серия 
___________ 
N ____________________  
 
  12   Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата    
 
  13   Адрес электронной почты (при наличии)    
 
  14   Примечания (при наличии)    
 

<*> нужное указать

в лице ______________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании __________________________________________,
                             (документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

С обработкой персональных данных согласен.

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель 
______________________________________
           (Ф.И.О., подпись)
"_____" _________ 20___ г.                                       М.П.
"
Архив документов Омской области (c) 2024