Приложение к Приказу от 10.11.2011 г № 84

"Приложение N 6 к приказу Министерства здравоохранения Омской области от 16 декабря 2010 года N 102
Форма заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

Регистрационный номер: __________________________     от _______________
                         (заполняется лицензирующим органом)



В Министерство здравоохранения Омской области

          Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую 
                              деятельность
регистрационный N_________________, выданного _______________________
_____________________________________________________________________
                  (наименование лицензирующего органа)
на срок с __________________ по __________________

в связи с:
___<*>реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___<*>изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, 
если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
___<*>изменением места нахождения юридического лица или места жительства 
индивидуального предпринимателя
___<*>изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности 
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
___<*>реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___<*>изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального 
предпринимателя
___<*>изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих 
лицензируемый вид деятельности
    N п/п   Исходные данные   Сведения о лицензиате   Сведения о правопреемнике  
   1   Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя      
   2   Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)      
   3   Фирменное наименование юридического лица      
   4   Место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)      
   5   Адреса мест осуществления медицинской деятельности, не указанные в лицензии   Вид объекта и адрес: 
_____________ 
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу 
______________ 
Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена 
______________   Вид объекта и адрес: 
_____________ 
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу 
______________ 
Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена 
______________  
   6   Почтовый адрес лицензиата с указанием почтового индекса      
   7   Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)      
   8   Государственный регистрационный номер записи последних изменений, вносимых в учредительные документы (для юридического лица)      
   9   Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей   Выдан ____________ 
(орган, выдавший документ) 
Дата выдачи ____________ 
Бланк: Серия _______ 
N __________   Выдан ____________ 
(орган, выдавший документ) 
Дата выдачи ____________ 
Бланк: Серия _______ 
N __________  
   10   Идентификационный номер налогоплательщика      
   11   Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)   ______________ 
Код подразделения
 _____________ 
Адрес налогового органа   _____________ 
Код подразделения 
_____________ 
Адрес налогового органа  
   12   Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе   Выдан _____________ 
(орган, выдавший документ) 
Дата выдачи ____________ 
Бланк: Серия _______ 
N __________   Выдан ____________ 
(орган, выдавший документ) 
Дата выдачи ____________ 
Бланк: Серия _______ 
N __________  
   13   Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц или в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей   Выдан ______________________ 
(орган, выдавший документ) 
Дата выдачи ____________ 
Бланк: серия ______________ 
N _________________  
   14   Данные документа, являющегося основанием для переоформления лицензии    
   15   Контактный телефон (факс) лицензиата    
   16   Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)    
 
<*>нужное указать

в лице ______________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании __________________________________________,
                             (документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности (нужное 
подчеркнуть).

Перечень новых сведений о выполняемых работах, оказываемых услугах, составляющих 
медицинскую деятельность, указан в приложении к заявлению.

С обработкой персональных данных согласен.

Руководитель юридического лица индивидуальный предприниматель 
______________________________________
            (Ф.И.О., подпись)
"_____" _________ 20___ г.                               М.П.

Приложение к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

           Перечень новых сведений о выполняемых работах, оказываемых 
                  услугах, составляющих медицинскую деятельность

1. Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются 
по адресам мест осуществления медицинской деятельности:
  N п/п   Адрес объекта   Выполняемые работы (услуги)  
        
2. Новые сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать 
по адресам мест осуществления медицинской деятельности: (указываются для каждого 
территориально обособленного объекта отдельно)
2.1 .Адрес объекта ___________________________________________________

   N п/п   Выполняемые работы (услуги)   Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг  
        
2.2. Адрес объекта ____________________________________________________
   N п/п   Выполняемые работы (услуги)   Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг  
        
 

Руководитель юридического лица индивидуальный предприниматель ______________________________________
                                                                        (Ф.И.О., подпись)
"_____" _________ 20___ г.                                                   М.П.

"

N п/п	Исходные данные	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица
4	Место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, не указанные в лицензии	Вид объекта и адрес: _____________ Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу ______________ Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена ______________	Вид объекта и адрес: _____________ Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу ______________ Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена ______________
6	Почтовый адрес лицензиата с указанием почтового индекса
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)
8	Государственный регистрационный номер записи последних изменений, вносимых в учредительные документы (для юридического лица)
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: Серия _______ N __________	Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: Серия _______ N __________
10	Идентификационный номер налогоплательщика
11	Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)	______________ Код подразделения _____________ Адрес налогового органа	_____________ Код подразделения _____________ Адрес налогового органа
12	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: Серия _______ N __________	Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: Серия _______ N __________
13	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц или в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ______________ N _________________
14	Данные документа, являющегося основанием для переоформления лицензии
15	Контактный телефон (факс) лицензиата
16	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

N п/п	Адрес объекта	Выполняемые работы (услуги)

N п/п	Выполняемые работы (услуги)	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг