Приложение к Приказу от 10.11.2011 г № 84

"Приложение N 1 к приказу Министерства здравоохранения Омской области от 16 декабря 2010 года N 102
Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Регистрационный номер: __________________________   от _______________
                            (заполняется лицензирующим органом)



В Министерство здравоохранения Омской 
области

           Заявление о предоставлении лицензии на осуществление 
                           медицинской деятельности

   N п/п   Исходные данные   Сведения о соискателе  
   1   Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя    
   2   Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)    
   3   Фирменное наименование юридического лица    
   4   Место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)    
   5   Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)    
   6   Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)   1. _________________ 
2. _________________ 
3. _________________  
   7   Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)    
   8   Идентификационный номер налогоплательщика    
   9   Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей   Выдан ______________ 
(орган, выдавший документ) 
Дата выдачи:________ 
Бланк: серия 
____________________ 
N__________________  
   10   Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)   ___________________ 
Код подразделения 
___________________ 
Адрес налогового органа 
___________________  
   11   Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе   
Выдан ______________ 
(орган, выдавший документ) 
Дата выдачи:________ 
Бланк: серия 
____________________ 
N__________________  
   12   Контактный телефон, факс    
   13   Адрес электронной почты (при наличии)    
   14   Примечания (при наличии)    
  
в лице _______________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ____________________________________________,
                             (документ, подтверждающий полномочия)                      
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность 
указан в приложении к заявлению.

С обработкой персональных данных согласен.

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель 
________________________________________
            (Ф.И.О., подпись)
"_____" _________ 20___ г.                                  М.П.

Приложение к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

        Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих 
                            медицинскую деятельность
_______________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
   N п/п   Выполняемые работы (услуги)   Примечание  
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
 

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель 
________________________________________
            (Ф.И.О., подпись)
"_____" _________ 20___ г.                                 М.П.

"

N п/п	Исходные данные	Сведения о соискателе
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица
4	Место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	1. _________________ 2. _________________ 3. _________________
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия ____________________ N__________________
10	Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)	___________________ Код подразделения ___________________ Адрес налогового органа ___________________
11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия ____________________ N__________________
12	Контактный телефон, факс
13	Адрес электронной почты (при наличии)
14	Примечания (при наличии)

N п/п	Выполняемые работы (услуги)	Примечание