Приложение к Приказу от 16.09.2011 г № 51-П
_____________________________________________
(руководителю органа местного самоуправления)
от гражданина(ки) __________________________,
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу: _________________
_____________________________________________
(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне, ______________________________________________,
(ф.и.о.)
паспорт ___________________________, выданный _____________________________
(номер)
"___" _____________ ____ г., и членам моей семьи:
супруга (супруг) _________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт ___________________________, выданный _____________________________
(номер)
"___" _____________ ____ г., проживает по адресу: _________________________
__________________________________________________________________________;
дети:
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) __________________, выданный ___________
(номер)
_____________________________________________ "___" _____________ _____ г.,
проживает по адресу: _____________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ________________, выданный _____________
(номер)
_____________________________________________ "___" _____________ _____ г.,
проживает по адресу: _____________________________________________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт ___________________________, выданный _____________________________
(номер)
"___" _____________ _____ г.,
единовременную денежную выплату/жилое помещение в собственность бесплатно/
__________________________________________________________________________
жилое помещение по договору социального найма, расположенное
____________________________________________________________
(ненужное зачеркнуть)
по адресу:
__________________________________________________________________________.
(почтовый адрес жилого помещения)
В соответствии с __________________________________________________________
(реквизиты документа о постановке на учет в качестве
нуждающегося в жилом помещении)
признан нуждающимся в жилом помещении и состою в очереди
с "___" _____________ ____ г. в ___________________________________________
(орган местного самоуправления,
принявший решение
__________________________________________________________________________.
о постановке на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении)
Учетное дело N _______________.
В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного
проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).
______________________
(ненужное зачеркнуть)
Жилое помещение, занимаемое на основании __________________________________
__________________________________________________________________________,
(права собственности, по договору социального найма (найма)
- нужное указать)
имею намерение в дальнейшем _______________________________________________
(оставить за собой и членами моей семьи,
___________________________________________________________________________
освободить и сдать государственным органам
(органам местного самоуправления),
___________________________________________________________________________
предоставившим это жилое помещение, безвозмездно передать в
государственную собственность
__________________________________________________________________________.
субъекта Российской Федерации, муниципальную собственность
- нужное указать)
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8) _______________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:
1) ____________________________________________________ __________________;
(ф.и.о.) (подпись)
2) ____________________________________________________ __________________;
(ф.и.о.) (подпись)
3) ____________________________________________________ __________________;
(ф.и.о.) (подпись)
4) ____________________________________________________ __________________.
(ф.и.о.) (подпись)
___________________________________________________________________________
(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)