Приложение к Постановлению от 31.08.2011 г № 964-П Форма

Форма заявки

                                    Председателю организационного
                                    комитета по подготовке и проведению
                                    фестиваля "Народные самоцветы"
                                    _____________________ административного
                                    (наименование округа)
                                    округа города Омска
                                 ЗАЯВКА
                на участие в фестивале "Народные самоцветы"
                   от ____________________ N _________
    Комитет территориального общественного самоуправления (далее - КТОС)
___________________________________________________________________________
                         (наименование КТОС)
    Место нахождения КТОС: город Омск, улица _____________________________,
дом _________, телефон ___________________________
Участник (участники) фестиваля "Народные самоцветы":
___________________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество участника, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номинация выступления _____________________________________________________
Название выступления ______________________________________________________
Способ музыкального сопровождения выступления участника (участников):
___________________________________________________________________________
Контактные телефоны: ______________________________________________________
Председатель КТОС            ______________ _______________________________
______________ города Омска     (подпись)         (инициалы, фамилия)