Приложение к Постановлению от 01.08.2011 г № 56 Положение

                                                      В конкурсную комиссию
        Заявление юридического лица/индивидуального предпринимателя
                  на предоставление грантовой поддержки

1.	Наименование (полное и сокращенное) юридического лица - претендента на участие в конкурсе
2.	Ф.И.О., должность руководителя или иного лица (с указанием реквизитов документа, подтверждающего полномочия)
3.	Реквизиты свидетельства о внесении записи о создании юридического лица/регистрации в качестве индивидуального предпринимателя в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (серия и номер, дата выдачи свидетельства, ОГРН/ОГРНИП)
4.	Юридический адрес
5.	Фактический адрес
6.	Виды деятельности (согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием кодов ОКВЭД)
7.	Название проекта
8.	Место реализации представленного на конкурс проекта
9.	Контактные данные (номера телефонов, в т.ч. телефон главного бухгалтера, номер факса, адрес электронной почты)
10.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
11.	Банковские реквизиты (ИНН/КПП, наименование банка, корреспондентский счет банка, БИК, N расчетного счета)

    Прошу предоставить грантовую поддержку и подтверждаю достоверность всей
информации, предоставленной в заявке на участие в конкурсе.
    Мне  разъяснено, что  предоставление  недостоверных  сведений  и  (или)
документов  влечет  за  собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на
любом этапе конкурса или на стадии реализации проекта.
_____________________ _________________ ___________________________________
     (должность)         (подпись)                     (Ф.И.О)
"__" _____________ 20___ г.