Приложение к Приказу от 11.07.2011 г № 28
В Министерство
экономики Омской области
Заявка
на предоставление субсидии субъекту малого
предпринимательства, реализующему социально значимый проект
на территории муниципального образования Омской области
| 1. |
Наименование субъекта малого предпринимательства |
| 2. |
Контактное лицо субъекта малого предпринимательства, его контактные
данные (Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты) |
| 3. |
ИНН _________________________________________________________________ |
| 4. |
КПП _________________________________________________________________ |
| 5. |
Коды ОКВЭД __________________________________________________________ |
| 6. |
Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской
Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц,
иностранных граждан, общественных и религиозных организаций
(объединений), благотворительных и иных фондов в уставном
(складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого
предпринимательства (%) _____________________________________________ |
| 7. |
Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам,
не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства в
уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого
предпринимательства (%) ____________ |
| 8. |
Средняя численность работников за предшествующий календарный год
(человек) |
| 9. |
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на
добавленную стоимость за предшествующий календарный год (рублей) |
| 10. |
Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и
нематериальных активов) за предшествующий календарный год (рублей) |
Настоящим подтверждаю, что по состоянию на дату подачи настоящей заявки
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта малого предпринимательства)
не находится в стадии ликвидации или банкротства.
Полноту и достоверность сведений, содержащихся в настоящей заявке,
подтверждаю.
____________________________________ ____________ ______________________
(наименование должности либо (подпись) (Ф.И.О. лица,
реквизиты документа, подтверждающего подписавшего настоящую
наличие полномочий на подписание заявку)
настоящей заявки)
М.П.