Приложение к Постановлению от 01.07.2011 г № 401
/ОБРАЗЕЦ/
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
┌──┬──┬──┬──┬──┐ развития Российской Федерации
Штамп │ │ │ │ │ │ от 12 февраля 2007 г. N 110
│ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┘
Код ЛПУ
Форма N 148-1/У-04 (л)
| Код
категории
граждан |
Код нозологической
формы
(по МКБ-10) |
Источник финансирования:
(подчеркнуть)
1. федеральный
2. Субъект РФ
3. Муниципальный |
% оплаты:
(подчеркнуть)
1. Бесплатно
2. 50% |
Код лекарственного
средства
(заполняется в аптеке) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| S |
S |
S |
L |
L |
L |
L |
L |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| СНИЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| N страхового
медицинского
полиса ОМС: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ______________________
(история развития ребенка) ________________________________________________
Ф.И.О. врача ______________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
Руб.|Коп. | Rp:
│ │ D.t.d │ │ │
│ │ Signa: │ │ │
---------------------------------------------------------------------------
┌──┬──┬──┬──┬──┐ (код врача, фельдшера)
│ │ │ │ │ │ Подпись и личная печать врача (фельдшера) М.П.
│ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┘
Рецепт действителен в течение одного месяца
-------------(Заполняется специалистом аптечной организации)---------------
| Отпущено по рецепту: |
Торговое наименование и
дозировка: |
| Дата отпуска: "__" ___ 200, г. |
Количество: |
| Приготовил: |
Проверил: Отпустил: |
-------------------------(линия отрыва)-------------------------
| Корешок рецептурного бланка
Наименование
лекарственного средства:
Дозировка: |
Способ применения:
Продолжительность ____ дней
Количество приемов в день: ___ раз
На 1 прием: __________________ ед. |