Приложение к Постановлению от 01.06.2011 г № 329
В _____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
_____________________________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять
___________________________________________________________________________
их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц
указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места
нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения:
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом,
___________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить
___________________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное
указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
__________________________________________________________________________,
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _____________ 200__ г.
по "___" ____________ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _________ часов
в ___________________ дни.
Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с
проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту
проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного
самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа
для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с
соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "__" _______________ г. N ______________:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В
ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена
семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
___________________________________________________________________________
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:
____________________________ на ______ листах;
подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на ______ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на ______ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры
о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,
в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ______ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на ______ листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"__" ____________ 200___ г. ___________________ ___________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" ____________ 200___ г. ___________________ ___________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" ____________ 200___ г. ___________________ ___________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" ____________ 200___ г. ___________________ ___________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора
аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве
собственности - собственником (собственниками).
------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" _________________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________________
Выдана расписка в получении документов "__" ____________ 20___ г. N _______
Расписку получил "__" _______________ 20__ г. _____________________________
(подпись заявителя)
___________________________________________________________ _______________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)