Приложение к Закону от 02.06.2011 г № 128 Лист

Подписной лист

    Выборы депутатов ______________________________________________________
                     (наименование представительного органа муниципального
                                        образования)
    (Список   кандидатов   по   единому   избирательному   округу   заверен
избирательной         комиссией          муниципального         образования
"____" ___________________ года)
    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   списка  кандидатов
в депутаты ________________________________________________________________
                     (наименование представительного органа
_________________________________________________________ от избирательного
муниципального образования)
объединения ______________________________________________________________,
                     (наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся:
1. ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
  (фамилия, имя, отчество кандидата, число, месяц, год рождения, основное
     место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия
          основного места работы или службы - род занятий и место
                            жительства кандидата)
2. ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения

    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта или документа, заменяющего
   паспорт гражданина, адрес места жительства, указанный в паспорте или
 документе, заменяющем паспорт гражданина, собственноручная подпись лица,
                 собиравшего подписи, и дата ее внесения)
    Уполномоченный представитель избирательного объединения _______________
___________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
    Примечание.  Если  у  кандидата  имеется  судимость,  в подписном листе
указываются сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера
(номеров) и наименования (наименований) статьи (статей)  Уголовного кодекса
Российской Федерации, на основании которой (которых) был  осужден кандидат,
а также статьи  (статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в соответствии с
Основами уголовного законодательства Союза  ССР и союзных республик, статьи
(статей) закона иностранного  государства,  если  кандидат  был  осужден  в
соответствии с указанными законодательными  актами за деяния,  признаваемые
преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации.

_______________"
_______________