Приложение к Указу от 31.03.2004 г № 77 Правила

Акт проверки жилищных условий заявителя

Населенный пункт _______________                          "_____" ________ г.
Комиссия в составе:__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
проверила жилищные условия _________________________________________________,
                                       (фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) в доме N ____ корпус N ___ кв. N ___ ул. __________________,
и установила следующее:
     1. Занимаемое жилое помещение __________________________________________
                                  (государственного, муниципального, частного
_____________________________________________________________________________
                       жилищного фонда)
состоит из ________________ комнат жилой площадью ________________ кв. метров
Комнаты ________________________ на ______ этаже в ____________ этажном доме.
        (изолированные, смежные)
Дом ________________________________________________________________________.
             (каменный, крупнопанельный, деревянный, аварийный)
Комнаты ____________________________________________________________________.
                        (сухие, сырые, светлые, темные)
Квартира ___________________________________________________________________.
                             (отдельная, коммунальная)
     2. Благоустройство жилого помещения ____________________________________
                                           (водопровод, горячая вода,
____________________________________________________________________________.
     канализация, отопление (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)
     3.______________________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество)
наниматель жилого помещения, собственник жилого помещения (нужное
подчеркнуть).

Оборотная сторона акта проверки
жилищных условий заявителя

     4. На данной площади проживают:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Родственные отношения

Место работы, должность

     5. Дополнительные данные о семье заявителя ______________________________
_____________________________________________________________________________
               (семья инвалида Великой Отечественной войны,
____________________________________________________________________________.
         погибшего военнослужащего, пенсионера, многодетная семья и т.д.)
     6. Заключение комиссии __________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
Подписи членов комиссии      _________________
                             _________________
                             _________________
Начальник жилищно-
эксплуатационной организации _________________
                                   подпись
МП
Подпись заявителя __________________