Приложение к Приказу от 22.04.2011 г № П-11-19 Форма

"Приложение N 30 к приказу Министерства сельского хозяйства и продовольствия Омской области от 28 февраля 2011 года N П-11-5
Форма заявления о предоставлении субсидии на возмещение части транспортных затрат, связанных с доставкой сельскохозяйственной продукции в город Омск на социальные акции (ярмарки) "Омские продукты - омичам"

Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области ____________________________________________ (для юридического лица - наименование, место нахождения; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество, место жительства) ИНН ________________________________________ КПП (для юридического лица) ________________ Контактный телефон (при наличии) ___________ Р/с _________________________ Наименование банка _________________________ БИК _________________________ К/с _________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить субсидию на возмещение части транспортных затрат, связанных с доставкой сельскохозяйственной продукции в город Омск на социальные акции (ярмарки) "Омские продукты - омичам" в размере согласно расчету:

Дата участия в ярмарке	Адрес торговой площадки	Расстояние от населенного пункта, являющегося местом нахождения (местом жительства) получателя субсидии до города Омска, км	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидии, руб.	Размер субсидии, руб.
1	2	3	4	5

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо <*> ____________ ___________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Регистрационный номер заявления ________________________. Дата приема заявления: "___" _____________________ 2011 г. Подпись специалиста ____________________________________. --------------------------------

<*> В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются ее реквизиты

.

"