Приложение к Приказу от 12.04.2011 г № 60-П


                                         Руководителю уполномоченного
                                         государственного учреждения Омской
                                         области, находящегося в ведении
                                         Министерства труда и социального
                                         развития Омской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                  о выдаче электронной транспортной карты
    Я, ___________________________________________________________________,
       (фамилия, имя, отчество гражданина; наименование льготной категории
                      граждан, к которой относится гражданин)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
      (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
                         фактического проживания)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность Дата выдачи
Номер документа Дата рождения
Кем выдан Место рождения

в  соответствии  с  пунктами  7 - 16  Порядка предоставления мер социальной
поддержки  по  проезду  отдельным  категориям   граждан,   проживающих   на
территории  Омской  области,  утвержденного   постановлением  Правительства
Омской области от 25 ноября 2009 года N 224-п "О мерах социальной поддержки
по проезду отдельных категорий граждан в Омской области", прошу _______
__________________________________________________________________________.
    Настоящим  подтверждаю,  что  вся  представленная  информация  является
полной и достоверной.
    Настоящим  заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального
развития  Омской  области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,
6,   и   уполномоченному   государственному   учреждению   Омской  области,
находящемуся  в  ведении  Министерства  труда и социального развития Омской
области и расположенному по адресу: ______________________________________,
на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,
систематизацию, накопление, хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение в
целях получения государственных и муниципальных услуг.
    О готовности ЭТК прошу проинформировать меня посредством СМС-сообщения,
для  чего  даю  согласие на хранение в информационных ресурсах Министерства
труда  и  социального  развития  Омской  области  номера  моего  мобильного
телефона: ________________________________ (при желании гражданина).
    Согласие  на  обработку  персональных  данных, содержащихся в настоящем
заявлении,   действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего
согласия.
"___" _______________ 20__ г.                  Подпись заявителя __________
Регистрационный номер заявления: ___________
Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.   Подпись работника _________
___________________________________________________________________________
                              (линия отреза)
                           Расписка-уведомление
    От ____________________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество гражданина)
    приняты заявление и следующие документы:
    1) ___________________________________________________________________;
    2) ___________________________________________________________________;
    3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ___________
Дата приема заявления "__" _________ 20__ г.   Подпись работника __________
Дата выдачи электронной транспортной карты "___" ____________ 20__ г.
Тел. ____________________
    -------------------------------- Указывается следующее:
1) выдать электронную транспортную карту для самостоятельного проезда, если
гражданин  обращается  за предоставлением  электронной  транспортной  карты
впервые;
2) выдать  электронную транспортную  карту для самостоятельного  проезда, а
также электронную транспортную карту для проезда сопровождающего лица, если
за  предоставлением  электронной  транспортной   карты  впервые  обращается
инвалид I группы или ребенок-инвалид;
3) выдать  электронную транспортную  карту  для самостоятельного проезда  и
(или)  для  проезда  сопровождающего  лица  в  связи   с  порчей  (утратой)
электронной транспортной карты.

_______________"
_______________