Приложение к Приказу от 12.04.2011 г № 60-П
Руководителю уполномоченного
государственного учреждения Омской
области, находящегося в ведении
Министерства труда и социального
развития Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче электронной транспортной карты
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина; наименование льготной категории
граждан, к которой относится гражданин)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)| Наименование основного документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
| Номер документа | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения |
в соответствии с пунктами 7 - 16 Порядка предоставления мер социальной
поддержки по проезду отдельным категориям граждан, проживающих на
территории Омской области, утвержденного постановлением Правительства
Омской области от 25 ноября 2009 года N 224-п "О мерах социальной поддержки
по проезду отдельных категорий граждан в Омской области", прошу <*> _______
__________________________________________________________________________.
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,
6, и уполномоченному государственному учреждению Омской области,
находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития Омской
области и расположенному по адресу: ______________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в
целях получения государственных и муниципальных услуг.
О готовности ЭТК прошу проинформировать меня посредством СМС-сообщения,
для чего даю согласие на хранение в информационных ресурсах Министерства
труда и социального развития Омской области номера моего мобильного
телефона: ________________________________ (при желании гражданина).
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
"___" _______________ 20__ г. Подпись заявителя __________
Регистрационный номер заявления: ___________
Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г. Подпись работника _________
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
приняты заявление и следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ___________
Дата приема заявления "__" _________ 20__ г. Подпись работника __________
Дата выдачи электронной транспортной карты "___" ____________ 20__ г.
Тел. ____________________
--------------------------------
<*> Указывается следующее:
1) выдать электронную транспортную карту для самостоятельного проезда, если
гражданин обращается за предоставлением электронной транспортной карты
впервые;
2) выдать электронную транспортную карту для самостоятельного проезда, а
также электронную транспортную карту для проезда сопровождающего лица, если
за предоставлением электронной транспортной карты впервые обращается
инвалид I группы или ребенок-инвалид;
3) выдать электронную транспортную карту для самостоятельного проезда и
(или) для проезда сопровождающего лица в связи с порчей (утратой)
электронной транспортной карты._______________"
_______________