Приложение к Приказу от 28.02.2011 г № П-11-5 Форма

Форма заявления о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на приобретение молокоприемных пунктов, оборудования для создания пунктов по закупке сельскохозяйственной продукции в крестьянских (фермерских) хозяйствах, граждан, ведущих личное подсобное хозяйство, и ее переработке

                       Министерство сельского хозяйства и
                       продовольствия Омской области
                         ________________________________________________
                          (для юридического лица - полное и сокращенное
                        наименование, организационно-правовая форма, место
                        нахождения; для индивидуального предпринимателя -
                         фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество,
                                        место жительства)
                       ИНН _____________________________________________
                       КПП (для юридического лица) _____________________
                       Контактный телефон (при наличии) ________________
                       Банковские реквизиты
                       Р/с
                                         -----------------------------------
                       Наименование
                       банка
                                         -----------------------------------
                       БИК
                                         -----------------------------------
                       К/с
                                         -----------------------------------
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
      Прошу  предоставить  субсидию   на   возмещение   части   затрат   на
 приобретение молокоприемных пунктов, оборудования для создания пунктов  по
 закупке  сельскохозяйственной  продукции   в   крестьянских   (фермерских)
 хозяйствах, граждан, ведущих личное подсобное хозяйство, и ее  переработке
 в размере согласно расчету:
/--------------------------------------------------------------------------\
|Наименова-|        |  Стоимость   |   Стоимость    |  Ставка,   |         |
|   ние    |Количес-|   единицы    | молокоприемных |  согласно  |         |
|молокопри-|  тво   |молокоприемно-|    пунктов,    |  которой   | Размер  |
|  емного  |единиц, |  го пункта,  | оборудования,  |рассчитывае-|субсидии,|
| пункта,  |  шт.   |оборудования, |   без учета    | тся размер |  руб.   |
|оборудова-|        |     руб.     |  транспортных  | субсидии,  |         |
|   ния    |        |              | расходов, руб. |    руб.    |         |
|----------+--------+--------------+----------------+------------+---------|
|    1     |   2    |      3       |       4        |     5      |    6    |
|----------+--------+--------------+----------------+------------+---------|
|          |        |              |                |            |         |
\--------------------------------------------------------------------------/

   
Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо*
  

  

  

 
   М.П.
  
(подпись)
  

  
(расшифровка подписи)
 
  

Регистрационный номер заявления ________________________.

Дата приема заявления: "_____"_____________________ 2011 г.

Подпись специалиста ____________________________________.

* В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо*
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)