Приложение к Постановлению от 17.02.2011 г № 2

Направление в лабораторию регионального центра
эпидемиологического надзора за корью и краснухой
(форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови,
взятой у больного корью или подозрительного на эту
инфекцию и направляемой на исследование)
А. (заполняется учреждением, отправляющим материал): п-ка N       б-ца N
ФИО больного _________________________________ Дата рождения <*> __________
Область ________________________________ Район ____________________________
Адрес _____________________________________________________________________
регистрация по месту выявления
Коревой анамнез: дата вакцинации ____________ дата ревакцинации ___________
Болел ли корью ранее (дата) ________________ не привит / анамнез неизвестен
(подчеркнуть)
Дата заболевания ____________________ Дата появления сыпи _________________
Предварительный диагноз: __________________________________________________
Дата взятия крови ____________________
В. (заполняется в лаборатории регионального центра)
Дата поступления сыворотки крови в лабораторию ____________________________
Дата  направления  сыворотки  в  лабораторию  Регионального центра (указать
адрес) ____________________________________________________________________
Сыворотка отправлена _______________________________________ ФИО, должность
тел. _________________________________ факс. ______________________________
С. (заполняется  в  лаборатории   регионального  центра  вирусологом. Копии
направляются в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах  Российской
Федерации, направивший материал)
Дата поступления сыворотки ___________________________

Состояние материала (нужное подчеркнуть): удовлетворительное <**>  
неудовлетворительное

Дата исследования сыворотки ________________________
Результаты лабораторного исследования на корь (в ИФА):

IgM <***> положительный

IgG _________________ (МЕ/мл)

отрицательный

сомнительный

Дата передачи результатов исследования в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации ____________________________ Подпись врача вирусолога ________________________ --------------------------------

<*> - дата - указать число, месяц, год.

<**> - состояние сыворотки считается удовлетворительным, если она

светло-желтого цвета, прозрачная, без выраженного гемолиза, доставлена в количестве не менее 0,5 мл в контейнере (пакете, коробке) с хладоэлементами.

<***> - в сомнительных случаях сыворотки исследовать на наличие

противокоревых IgG антител.

Направление на лабораторное обследование без присвоения эпидномера, но с указанием "экзантемное заболевание" ("ЭЗ") заполняется на каждого больного с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой.