Приложение к Приказу от 08.02.2011 г № 8 Состав

Форма заявки на предоставление в 2011 году за счет средств областного бюджета субсидий на возмещение затрат в связи с оказанием услуг в сфере здравоохранения

                               ЗАЯВКА
            на предоставление в 2011 году за счет средств
           областного бюджета субсидий на возмещение затрат
          в связи с оказанием услуг в сфере здравоохранения
          от ______________________________________________
                    (наименование юридического лица,
                фамилия, имя, отчество индивидуального
                           предпринимателя)
               за _____________________________ 2011 года
                            (период)
Основание предоставления субсидии:
___________________________________________________________________________

N п/п	Наименование услуг в сфере здравоохранения (далее - медицинские услуги)	Количество больных, получивших медицинские услуги	Количество медицинских услуг	Цена за одну медицинскую услугу, руб.	Стоимость медицинских услуг, руб.
	Услуги, предусматривающие амбулаторнополиклиническую помощь по фильтрации крови с применением аппарата "искусственная почка" больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности

Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель) __________________________________________
                                   (подпись) (фамилия и инициалы, дата)
М.П.

_______________