Приложение к Приказу от 17.01.2011 г № 3-П
Руководителю уполномоченного
государственного учреждения Омской
области, находящегося в ведении
Министерства труда и социального
развития Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении _________________________________________
(наименование меры социальной поддержки)
(далее - выплата)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)| Наименование основного документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
| Номер документа | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения |
прошу назначить мне выплату, предусмотренную ______________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование нормативного правового акта)
Обязуюсь сообщить об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты, в
том числе в случае снятия с регистрационного учета по месту жительства
(пребывания, фактического проживания), в течение 14 дней с момента их
наступления <*>.
Уведомление о назначении выплаты прошу выслать (не высылать) <**> по
адресу: __________________________________________________________________.
Выплату прошу перечислять через <**>:
1) организацию почтовой связи;
2) кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления выплаты:
N счета ___________________________________________________________________
в филиале N ____________________ отделения банка __________________________
___________________________________________________________________________
(наименование банковской организации)
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,
6, и уполномоченному государственному учреждению Омской области,
находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития Омской
области и расположенному по адресу: ______________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в
целях получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
"___" _______________ 20__ г. Подпись заявителя ___________
К заявлению прилагаются:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ____________
Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста ___________
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: __________
Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста __________
Тел.: _________________________.
--------------------------------
<*> за исключением случаев предоставления единовременных выплат
<**> нужное подчеркнуть
_______________