Приложение к Приказу от 28.12.2010 г № 62 Административный регламент

                                                                   Министру
                                                     промышленной политики,
                                          транспорта и связи Омской области
                                  ЗАЯВКА
    Прошу  предоставить право пользования недрами с целью разведки и добычи
(геологического изучения, разведки, добычи) _______________________________
___________________________________________________________________________
             (вид общераспространенного полезного ископаемого)
на ________________________________________________ месторождении (участке)
        (наименование месторождения, участка)
площадью _________ га, расположенном ______________________________________
                                     (расстояние от ближайшего населенного
                                      пункта, сторона света, район области)
сроком на ___________ лет, на глубину до _____ метров от поверхности земли.
Необходимые документы прилагаются.
    Руководитель предприятия _____________  ____________________
    (занимаемая должность)     (подпись)         (Ф.И.О.)