Приложение к Приказу от 21.12.2010 г № 105

                            АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год рождения _____________________ 3. Пол ______________________________
4. Сведения об образовании ________________________________________________
                                  (учебное заведение, год окончания)
___________________________________________________________________________
         (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
4. Сведения   о   послевузовском    и    дополнительном    профессиональном
образовании    (интернатура,     клиническая    ординатура,    аспирантура,
повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

5. Работа  по  окончании  вуза (по  записям  трудовой  книжки и справкам  о
совместительстве):
с __________ по __________
____________________________________________________________
    (должность, наименование учреждения, местонахождение)
с __________ по __________
____________________________________________________________
с __________ по __________
____________________________________________________________
с __________ по __________
____________________________________________________________
с __________ по __________
____________________________________________________________
с __________ по __________
____________________________________________________________
6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _____ лет.
7. Специальность
___________________________________________________________________________
                     (по профилю аттестации)
8. Стаж работы по данной специальности _____ лет.
9. Другие специальности ________________________. Стаж работы - ______ лет.
10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности
___________________________________________________________________________
                  (указать имеющуюся, год присвоения)
11. Квалификационные категории по другим специальностям
___________________________________________________________________________
                   (указать имеющуюся, год присвоения)
12. Ученая степень
___________________________________________________________________________
                      (год присвоения, N диплома)
13. Ученое звание
___________________________________________________________________________
                      (год присвоения, N диплома)
14. Научные труды (печатные)
___________________________________________________________________________
                 (количество статей, монографий и т.д.)
15. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты
___________________________________________________________________________
         (регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)
16. Знание иностранного языка
___________________________________________________________________________
17. Почетные звания
___________________________________________________________________________
18. Служебный адрес, телефон
___________________________________________________________________________
19. Домашний адрес, телефон
___________________________________________________________________________
20. Характеристика на специалиста:
___________________________________________________________________________
(результативность  деятельности  специалиста,  деловые  и  профессиональные
качества   (ответственность,  требовательность,  объем  и  уровень  умений,
практических  навыков  и  др.); врачебные ошибки, приведшие к нежелательным
последствиям, знание и использование деонтологических  принципов, повышение
профессиональной   компетенции,   использование  на  практике   современных
достижений   медицины  и  т.д.  Разделы  специальности,  методы,  методики,
которыми  специалист  владеет  в  совершенстве, уникальные  методы, приемы,
технологии, освоенные специалистом и т.п.).
Руководитель организации _______________ __________________________________
                            (подпись)         (фамилия, имя, отчество)
Место печати                                                  Дата
21. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по
отчету о деятельности врача:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________     ___________________________________
(подпись независимого специалиста)            (фамилия, имя, отчество)

_______________