Приложение к Приказу от 21.12.2010 г № 105

                                       Председателю аттестационной комиссии
                                       Министерства здравоохранения Омской
                                       области
                                       ____________________________________
                                       от
                                       ____________________________________
                                       (занимаемая должность, наименование
                                                  учреждения)
                                       ____________________________________
                                                (Ф.И.О. полностью)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу      разрешить      пройти      аттестацию    по    специальности
_____________________________ для присвоения/подтверждения квалификационной
(наименование специальности)
категории.
    Условия  проведения  аттестации, а  также  порядок и сроки  обжалования
решений       областной       аттестационной      комиссии     Министерства
здравоохранения Омской области мне известны и понятны.
"___" _________________ 20 __       _____________/________________________/
_______________