Приложение к Приказу от 16.12.2010 г № 102 Форма
Форма заявления о продлении срока действия лицензии/переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность
Регистрационный номер: ________________________________ от ________________ (заполняется лицензирующим органом) Министерство здравоохранения Омской области Заявление о продлении срока действия лицензии/переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность регистрационный N ___________________________, выданного __________________ ___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ______________________ по _____________________ в связи с: ___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования ___ <*> изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя ___ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя ___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем ___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния ___ <*> окончанием срока действия лицензии
N п/п | Исходные данные | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется) | ||
3 | Фирменное наименование юридического лица | ||
4 | Место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
5 | Адреса мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) | ||
6 | Почтовый адрес лицензиата с указанием почтового индекса | ||
7 | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя) | ||
8 | Государственный регистрационный номер записи последних изменений, вносимых в учредительные документы (для юридического лица) | ||
9 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: Серия ___________ N _______________ | Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: Серия ____________ N ________________ |
10 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
11 | Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса) | _________________ Код подразделения _________________ Адрес налогового органа | __________________ Код подразделения __________________ Адрес налогового органа |
12 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: Серия ___________ N _______________ | Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: Серия ____________ N ________________ |
13 | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц или в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей | Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия __________________ N ______________________ | |
14 | Данные документа, являющегося основанием для продления срока действия лицензии/ переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии | ||
15 | Контактный телефон (факс) лицензиата | ||
16 | Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) | ||
17 | Код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО) | ||
-------------------------------<*> нужное указать
в лице ___________________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит продлить срок действия лицензии/переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (нужное подчеркнуть). Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа за продление срока действия лицензии/переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю (нужное подчеркнуть). Достоверность представленных сведений подтверждаю. Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель ____________________________________________ (Ф.И.О., подпись) М.П. "__" __________________ 20 __ г.