Приложение к Приказу от 16.12.2010 г № 102 Форма
Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I в соответствии с федеральным законом от 8 января 1998 № 3-фз «О наркотических средствах и психотропных веществах»
Регистрационный номер: _________________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список I в соответствии
с Федеральным законом от 8 января 1998 N 3-ФЗ
"О наркотических средствах и психотропных веществах"
<*> осуществляемой в части:
| производства | хранения | распределения | |||
| уничтожения | перевозок | приобретения | |||
| переработки | использования | реализации |
N п/п | Исходные данные | Сведения о соискателе |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется) | |
3 | Фирменное наименование юридического лица | |
4 | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
5 | Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |
6 | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | 1. _______________________ 2. _______________________ 3. _______________________ |
7 | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации | |
8 | Государственный регистрационный номер записи последних изменений, вносимых в учредительные документы | |
9 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _____________ Бланк: серия _____________ N ________________ |
10 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
11 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _____________ Бланк: серия _____________ N ________________ |
12 | Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса) | __________________________ Код подразделения __________________________ Адрес налогового органа __________________________ |
13 | Контактный телефон, факс | |
14 | Адрес электронной почты (при наличии) | |
15 | Код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО) |
-------------------------------<*> нужное указать
в лице ___________________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица) действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах". Достоверность представленных сведений подтверждаю. Руководитель юридического лица ____________________________________________ (Ф.И.О., подпись) М.П. "__" ___________ 20 __ г.
_______________