Приложение к Приказу от 16.12.2010 г № 102 Форма

Форма заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
                       (заполняется лицензирующим органом)
                                             В Министерство здравоохранения
                                             Омской области
                            Заявление
              о переоформлении лицензии на осуществление
             деятельности по обороту наркотических средств,
                психотропных веществ и их прекурсоров,
               культивированию наркосодержащих растений
регистрационный N ___________________________ от _________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
                       (наименование лицензирующего органа)
Лицензиат _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (полное наименование, адрес места нахождения, ОГРН)
в связи с (<*> указать причину):
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___ <*> изменением наименования юридического лица
___ <*> изменением места нахождения юридического лица
___ <*> изменением   адресов   мест   осуществления   лицензируемого   вида
деятельности
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___ <*> изменением    перечня   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
___ <*> изменением наименования лицензируемого вида деятельности

N п/п	Исходные данные	Новые сведения о лицензиате или правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица
4	Место нахождения юридического лица
5	Сведения, содержащие новый адрес осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
6	Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена
7	Сведения о составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять)
8	Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются
9	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ___________________ Бланк: серия ________ N ________
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Наименование, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию
13	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ___________________ Бланк: серия ________ N ________
14	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия ________ N ________
15	Контактный телефон, факс
16	Адрес электронной почты (при наличии)
17	Примечания (при наличии)

просит  переоформить  лицензию  на  осуществление  деятельности по  обороту
наркотических   средств,   психотропных    веществ   и   их    прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
    С обработкой персональных данных согласен.
____________________________________                    ___________________
(должность, ф.и.о. руководителя                              (подпись)
юридического лица (иного лица,              М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица)
__________________ 20___ г.
    Примечание. Для  переоформления  лицензии  при  намерении  осуществлять
деятельность по обороту  наркотических  средств, психотропных  веществ и их
прекурсоров,  культивированию   наркосодержащих   растений  по  адресу,  не
указанному в лицензии, заполняется приложение к заявлению.