Приложение к Приказу от 16.12.2010 г № 102 Форма
СВЕДЕНИЯ
для переоформления лицензии при намерении осуществлять
фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному
в лицензии (указываются для каждого территориально
обособленного объекта отдельно)
| N
п/п |
Исходные данные |
Новые сведения о лицензиате |
| 1 |
Новый адрес места осуществления
деятельности |
|
| 2 |
Вид объекта
нужное указать |
__ Аптека готовых
лекарственных форм
__ Аптека производственная
__ Аптека производственная с
правом изготовления асептических
лекарственных препаратов
__ Аптечный пункт
__ Аптечный киоск
__ Медицинская организация и
ее обособленные подразделения
(амбулатории, фельдшерские и
фельдшерско-акушерские пункты,
центры (отделения) общей
врачебной (семейной) практики),
расположенные в сельских
поселениях, в которых
отсутствуют аптечные организации
__ Структурное подразделение
медицинской организации |
| 3 |
Сведения о наличии на праве
собственности или на ином
законном основании необходимых
для осуществления
фармацевтической деятельности
помещений, соответствующих
установленным требованиям, права
на которые зарегистрированы в
Едином государственном реестре
прав на недвижимое имущество и
сделок с ним (за исключением
медицинских организаций,
обособленных подразделений
медицинских организаций) |
|
| 4 |
Сведения о наличии высшего или
среднего фармацевтического
образования и сертификатов
специалистов - для работников,
намеренных осуществлять
фармацевтическую деятельность по
указанному новому адресу (за
исключением обособленных
подразделений медицинских
организаций) |
|
| 5 |
Сведения о наличии
дополнительного профессионального
образования в части розничной
торговли лекарственными
препаратами для медицинского
применения и о наличии права на
осуществление медицинской
деятельности - для работников,
намеренных осуществлять
фармацевтическую деятельность в
обособленных подразделениях
медицинских организаций по
указанному новому адресу |
|
| 6 |
Сведения о наличии санитарноэпидемиологического заключения о
соответствии помещений по
указанному новому адресу
требованиям санитарных правил (за
исключением медицинских
организаций, обособленных
подразделений медицинских
организаций), выданного в
установленном порядке |
|
____________________________________ ______________________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)