Приложение к Приказу от 16.12.2010 г № 102 Форма

Форма заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
                       (заполняется лицензирующим органом)
                                             В Министерство здравоохранения
                                             Омской области
                          Заявление
     о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
      деятельности (за исключением указанной деятельности,
      осуществляемой медицинскими организациями и другими
         организациями, входящими в частную систему
        здравоохранения, на территории инновационного
                      центра "Сколково")
регистрационный N ____________________________ от ________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
                          (наименование лицензирующего органа)
Лицензиат _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (полное наименование, адрес места нахождения, ОГРН юридических лиц;
 фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства,
                   ОГРН индивидуального предпринимателя)
в связи с (<*> указать причину):
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___ <*> изменением  наименования  юридического лица или имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением места нахождения  юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением   адресов   мест   осуществления   лицензируемого   вида
деятельности
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___ <*> изменением     реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность
индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением    перечня   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
___ <*> изменением наименования лицензируемого вида деятельности

N п/п	Исходные данные	Новые сведения о лицензиате или правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица
4	Местонахождение юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя
5	Сведения, содержащие новый адрес осуществления медицинской деятельности
6	Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена
7	Сведения о составляющих медицинскую деятельность новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять)
8	Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются
9	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ___________________ Бланк: серия ________ N ________
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Наименование, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию
13	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ___________________ Бланк: серия ________ N ________
14	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц или в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей	Выдан___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ___________________ Бланк: серия ________ N ________
15	Контактный телефон, факс лицензиата
16	Адрес электронной почты (при наличии)
17	Примечания (при наличии)

просит переоформить лицензию на осуществление  медицинской деятельности (за
исключением    указанной    деятельности,    осуществляемой    медицинскими
организациями  и  другими   организациями,  входящими  в  частную   систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").
    С обработкой персональных данных согласен.
____________________________________                    ___________________
(должность, ФИО руководителя                                (подпись)
юридического лица (иного лица,              М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
_________________ 20___ г.
    Примечание. Для  переоформления  лицензии  при  намерении  осуществлять
медицинскую деятельность по адресу, не указанному в лицензии, или выполнять
новые работы, оказывать новые услуги, составляющие медицинскую деятельность
(за   исключением   указанной  деятельности,  осуществляемой   медицинскими
организациями  и  другими   организациями,   входящими  в  частную  систему
здравоохранения, на территории инновационного  центра "Сколково"), ранее не
указанные в лицензии, заполняются приложения к заявлению.