Приложение к Приказу от 16.12.2010 г № 102 Форма
Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный номер: ____________________________________ от ____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
| N
п/п |
Исходные данные |
Сведения о соискателе
лицензии |
| 1 |
Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица |
|
| 2 |
Сокращенное наименование
юридического лица (в случае, если
имеется) |
|
| 3 |
Фирменное наименование юридического
лица |
|
| 4 |
Место нахождения юридического лица |
|
| 5 |
Почтовый адрес соискателя лицензии |
|
| 6 |
Адреса мест осуществления
деятельности |
|
| 7 |
Государственный регистрационный
номер записи о создании юридического
лица |
|
| 8 |
Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр
юридических лиц |
Выдан
______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи: _________________
Бланк: серия _________________
N ____________________________ |
| 9 |
Идентификационный номер
налогоплательщика |
|
| 10 |
Наименование, адрес органа,
осуществившего государственную
регистрацию |
|
| 11 |
Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в
налоговом органе |
Выдан
______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи: _________________
Бланк: серия _________________
N ____________________________ |
| 12 |
Сведения о наличии заключения
органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных
веществ о соответствии объектов и
помещений, в которых осуществляется
деятельность, связанная с оборотом
наркотических средств, психотропных
веществ и внесенных в Список I
прекурсоров, и (или) культивирование
наркосодержащих растений,
установленным требованиям к
оснащению этих объектов и помещений
инженерно-техническими средствами
охраны |
|
| 13 |
Сведения о наличии заключения
органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных
веществ об отсутствии у работников,
которые в соответствии со своими
служебными обязанностями должны
иметь доступ к наркотическим
средствам, психотропным веществам,
внесенным в Список I прекурсорам или
культивируемым наркосодержащим
растениям, непогашенной или неснятой
судимости за преступление средней
тяжести, тяжкое, особо тяжкое
преступление или преступление,
связанное с незаконным оборотом
наркотических средств, психотропных
веществ, их прекурсоров либо с
незаконным культивированием
наркосодержащих растений, в том
числе за преступление, совершенное
за пределами Российской Федерации |
|
| 14 |
Сведения, подтверждающие наличие на
праве собственности или на ином
законном основании соответствующих
установленным требованиям и
необходимых для осуществления
деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих
растений помещений, права на которые
зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним |
|
| 15 |
Контактный телефон, факс |
|
| 16 |
Адрес электронной почты (при
наличии) |
|
| 17 |
Примечания (при наличии) |
|
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, указан в приложении
к заявлению.
С обработкой персональных данных согласен.
____________________________________ __________________
____________________________________ (подпись)
(должность, ФИО руководителя
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица)
_______________ 20___ г.