Приложение к Приказу от 16.12.2010 г № 102 Форма
Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
| N
п/п |
Исходные данные |
Сведения о соискателе
лицензии |
| 1 |
Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество, данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя |
|
| 2 |
Сокращенное наименование юридического
лица (в случае, если имеется) |
|
| 3 |
Фирменное наименование юридического
лица |
|
| 4 |
Место нахождения юридического лица или
место жительства индивидуального
предпринимателя |
|
| 5 |
Почтовый адрес соискателя лицензии |
|
| 6 |
Адреса мест осуществления деятельности |
|
| 7 |
Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица или
о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя |
|
| 8 |
Данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр
юридических лиц или индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей |
Выдан
___________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________
Бланк: серия ______________
N _________________________ |
| 9 |
Идентификационный номер
налогоплательщика |
|
| 10 |
Наименование, адрес органа,
осуществившего государственную
регистрацию |
|
| 11 |
Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в налоговом
органе |
Выдан
___________________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи:_______________
Бланк: серия ______________
N _________________________ |
| 12 |
Сведения о наличии у соискателя
лицензии принадлежащих ему на праве
собственности или на ином законном
основании зданий, строений, сооружений
и (или) помещений, необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг),
права на которые зарегистрированы в
Едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним |
|
| 13 |
Сведения о наличии выданного в
установленном порядке санитарноэпидемиологического заключения о
соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения
соискателем лицензии заявленных работ
(услуг) |
|
| 14 |
Сведения о государственной регистрации
медицинских изделий (оборудования,
аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения соискателем
лицензии заявленных работ (услуг) |
|
| 15 |
Контактный телефон, факс |
|
| 16 |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
| 17 |
Примечания (при наличии) |
|
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за
исключением деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и
другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра "Сколково").
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
фармацевтическую деятельность, указан в приложении к заявлению.
С обработкой персональных данных согласен.
______________________________________ ___________________
______________________________________ (подпись)
(должность, ф.и.о. руководителя
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ф.и.о.
индивидуального предпринимателя)
___________________ 20___ г.