Приложение к Приказу от 16.12.2010 г № 102 Форма

Форма заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
                       (заполняется лицензирующим органом)
                                             В Министерство здравоохранения
                                             Омской области
                               Заявление
                 о переоформлении лицензии на осуществление
                       фармацевтической деятельности
регистрационный N __________________________ от __________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
                        (наименование лицензирующего органа)
Лицензиат _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (полное наименование, адрес места нахождения, ОГРН юридических лиц;
  фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства,
                      ОГРН индивидуального предпринимателя)
в связи с (<*> указать причину):
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___ <*> изменением  наименования  юридического лица или имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением места нахождения  юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением   адресов   мест   осуществления   лицензируемого   вида
деятельности
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___ <*> изменением    реквизитов    документа,   удостоверяющего   личность
индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением    перечня    выполняемых   работ,   оказываемых  услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
___ <*> изменением наименования лицензируемого вида деятельности

N п/п	Исходные данные	Новые сведения о лицензиате или правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица
4	Местонахождение юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя
5	Сведения, содержащие новый адрес осуществления фармацевтической деятельности
6	Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена
7	Сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять)
8	Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются
9	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ___________________ Бланк: серия _________ N _______
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Наименование, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию
13	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ___________________ Бланк: серия ________ N ________
14	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц или в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ___________________ Бланк: серия ________ N ________
15	Контактный телефон, факс лицензиата
16	Адрес электронной почты (при наличии)
17	Примечания (при наличии)

просит   переоформить   лицензию    на    осуществление    фармацевтической
деятельности.
    С обработкой персональных данных согласен.
____________________________________                 ______________________
(должность, ФИО руководителя                               (подпись)
юридического лица (иного лица,            М.П.
имеющее право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
________________ 20___ г.
    Примечание. Для  переоформления  лицензии  при  намерении  осуществлять
фармацевтическую  деятельность  по  адресу, не  указанному в  лицензии, или
выполнять    новые    работы,   оказывать    новые   услуги,   составляющие
фармацевтическую  деятельность, ранее  не указанные в лицензии, заполняются
приложения к заявлению.