Приложение к Приказу от 16.12.2010 г № 102 Форма
Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
Регистрационный номер: __________________________ от ______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ
внесенных в список _______ в соответствии с Федеральным законом от 8 января
1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
| разработки |
|
хранения |
|
распределения |
|
| производства |
|
перевозок |
|
приобретения |
|
| изготовления |
|
отпуска |
|
использования |
|
| переработки |
|
реализации |
|
уничтожения |
|
| N
п/п |
Исходные данные |
Сведения о соискателе |
| 1 |
Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического лица |
|
| 2 |
Сокращенное наименование юридического
лица (в случае, если имеется) |
|
| 3 |
Фирменное наименование
юридического лица |
|
| 4 |
Место нахождения юридического лица
(с указанием почтового индекса) |
|
| 5 |
Почтовый адрес соискателя лицензии
(с указанием почтового индекса) |
|
| 6 |
Адреса мест осуществления
деятельности (с указанием почтового
индекса) |
1. _________________________
2. _________________________
3. _________________________ |
| 7 |
Основной государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации |
|
| 8 |
Идентификационный номер
налогоплательщика |
|
| 9 |
Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр
юридических лиц |
Выдан
___________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи:________________
Бланк:
серия _________
N _____________ |
| 10 |
Наименование, код подразделения,
адрес налогового органа
(с указанием почтового индекса) |
_____________________________
Код подразделения
_____________________________
Адрес налогового органа
_____________________________ |
| 11 |
Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в
налоговом органе |
Выдан
___________________________
(орган,
выдавший документ)
Дата выдачи: _______________
Бланк:
серия ____________
N ________________ |
| 12 |
Контактный телефон, факс |
|
| 13 |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
| 14 |
Примечания (при наличии) |
|
<*> нужное указать
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ.
С обработкой персональных данных согласен.
Руководитель юридического лица ____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
" ___ " _________ 20___ г.
______________