Приложение к Приказу от 16.12.2010 г № 102 Форма
Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
| N
п/п |
Исходные данные |
Сведения о соискателе
лицензии |
| 1 |
Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество, данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя |
|
| 2 |
Сокращенное наименование юридического
лица (в случае, если имеется) |
|
| 3 |
Фирменное наименование юридического
лица |
|
| 4 |
Место нахождения юридического лица или
место жительства индивидуального
предпринимателя |
|
| 5 |
Почтовый адрес соискателя лицензии |
|
| 6 |
Адреса мест осуществления деятельности |
|
| 7 |
Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица
или о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя |
|
| 8 |
Данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр
юридических лиц или индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей |
Выдан
____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ________________
Бланк: серия _______________
N __________________________ |
| 9 |
Идентификационный номер
налогоплательщика |
|
| 10 |
Наименование, адрес органа,
осуществившего государственную
регистрацию |
|
| 11 |
Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в
налоговом органе |
Выдан
____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ________________
Бланк: серия _______________
N __________________________ |
| 12 |
Сведения о наличии лицензии на
осуществление медицинской деятельности
(для медицинских организаций) |
|
| 13 |
Сведения о наличии на праве
собственности или на ином законном
основании необходимых для
осуществления фармацевтической
деятельности помещений,
соответствующих установленным
требованиям, права на которые
зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним
(за исключением медицинских
организаций, обособленных
подразделений медицинских организаций) |
|
| 14 |
Сведения о наличии санитарноэпидемиологического заключения о
соответствии помещений требованиям
санитарных правил (за исключением
медицинских организаций, обособленных
подразделений медицинских
организаций), выданного в
установленном порядке |
|
| 15 |
Контактный телефон, факс соискателя
лицензии |
|
| 16 |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
| 17 |
Примечания (при наличии) |
|
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
фармацевтическую деятельность, указан в приложении к заявлению.
С обработкой персональных данных согласен.
___________________________________ __________________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
_________________ 20__ г.