Приложение к Приказу от 16.12.2010 г № 102 Форма
Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Регистрационный номер: ______________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
| N
п/п |
Исходные данные |
Сведения о соискателе |
| 1 |
Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество, данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя |
|
| 2 |
Сокращенное наименование юридического
лица (в случае, если имеется) |
|
| 3 |
Фирменное наименование юридического лица |
|
| 4 |
Место нахождения юридического лица или
место жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием почтового
индекса) |
|
| 5 |
Почтовый адрес соискателя лицензии
(с указанием почтового индекса) |
|
| 6 |
Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса) |
1. ___________________
2. ___________________
3. ___________________ |
| 7 |
Основной государственный регистрационный
номер записи о государственной
регистрации (для юридического лица и
индивидуального предпринимателя) |
|
| 8 |
Идентификационный номер
налогоплательщика |
|
| 9 |
Данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр
юридических лиц или индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей |
Выдан
________________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи: __________
Бланк: серия
________________________
N ______________________ |
| 10 |
Наименование,
код подразделения, адрес налогового
органа (с указанием почтового индекса) |
________________________
Код подразделения
________________________
Адрес налогового
органа
________________________ |
| 11 |
Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в
налоговом органе |
Выдан
________________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи: ___________
Бланк: серия
________________________
N ______________________ |
| 12 |
Контактный телефон, факс |
|
| 13 |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
| 14 |
Примечания (при наличии) |
|
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую
деятельность, указан в приложении к заявлению.
С обработкой персональных данных согласен.
Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель ____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
" ____ " ____________ 20____ г. М.П.