Приложение к Приказу от 16.12.2010 г № 102 Форма
Форма описи документов для предоставления/переоформления/выдачи дубликата или копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Опись документов
для предоставления/переоформления/выдачи дубликата
или копии лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности
Настоящим удостоверяется, что ________________________________________,
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
представил, а Министерство здравоохранения Омской области приняло
нижеследующие документы для предоставления/переоформления/выдачи дубликата
или копии лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление фармацевтической
деятельности:| N п/п | Наименование документа | Данные и количество листов представляемого документа |
| 1 | Заявление о предоставлении/переоформлении/ выдаче дубликата или копии лицензии на фармацевтическую деятельность | |
| 2 | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за ( нужное отметить): ___ предоставление лицензии ___ переоформление лицензии ___ выдачу дубликата лицензии | |
| 3 | Доверенность на лицо, представляющее документы (в случае необходимости) | |
| 4 | Документы для предоставления лицензии | |
| 4.1 | Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке | |
| 4.2 | Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | |
| 4.3 | Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования | |
| 4.4 | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) | |
| 4.5 | Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций | |
| 4.6 | Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя | |
| 5 | Документы для переоформления лицензии | |
| 5.1 | Оригинал действующей лицензии | |
| 5.2 | Документы для переоформления лицензии при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии | |
| 5.2.1 | Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | |
| 5.2.2 | Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу оборудования (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | |
| 6 | Дополнительно (по желанию) представлено |
Документы сдал: Документы принял:
_____________________________ ________________________________
(ФИО, должность, подпись) (ФИО, должность, подпись)
М.П. М.П.
"___" ___________ 20___ г._______________