Приложение к Приказу от 16.12.2010 г № 102 Форма
Форма описи документов для предоставления/переоформления/выдачи дубликата или копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
Опись документов
для предоставления/переоформления/выдачи дубликата
или копии лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
представил, а Министерство здравоохранения Омской области приняло
нижеследующие документы для предоставления/переоформления/выдачи дубликата
или копии лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):| N п/п | Наименование документа | Данные и количество листов представляемого документа |
| 1 | Заявление о предоставлении/переоформлении/ выдаче дубликата или копии лицензии на медицинскую деятельность | |
| 2 | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за ( нужное отметить): ___ предоставление лицензии ___ переоформление лицензии ___ выдачу дубликата лицензии | |
| 3 | Доверенность на лицо, представляющее документы (в случае необходимости) | |
| 4 | Документы для предоставления лицензии | |
| 4.1 | Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке | |
| 4.2 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | |
| 4.3 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | |
| 4.4 | Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования, сертификатов, стажа работы по специальности у следующих лиц: - у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности; - у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности; - у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность; - у индивидуального предпринимателя | |
| 4.5 | Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, работников (для специалистов с медицинским образованием) | |
| 4.6 | Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и (или) квалификации у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности | |
| 5 | Документы для переоформления лицензии | |
| 5.1 | Оригинал действующей лицензии | |
| 5.2 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | |
| 5.3 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | |
| 5.4 | Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, работников (для специалистов с медицинским образованием) | |
| 5.5 | Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и (или) квалификации у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности | |
| 6 | Дополнительно (по желанию) представлено |
Документы сдал: Документы принял:
_____________________________ ________________________________
(ФИО, должность, подпись) (ФИО, должность, подпись)
М.П. М.П.
"___" ____________ 20___ г._______________