Приложение к Приказу от 16.12.2010 г № 102 Форма

Форма заявления о прекращении лицензии

                                             В Министерство здравоохранения
                                             Омской области
                                 Заявление
                           о прекращении лицензии
___________________________________________________________________________
      (полное наименование юридического лица/фамилия, имя отчество
                    индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
          (место нахождения юридического лица/место жительства
                    индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
             (основной государственный регистрационный номер)
В связи с прекращением ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (указать вид деятельности)
просит прекратить действие лицензии N _________________ от ________________
выданной __________________________________________________________________
с "___" ___________ 20____ г.
____________________________________                    ___________________
(должность, ФИО руководителя                                (подпись)
юридического лица (иного лица,              М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
"___" _____________ 20___ г.
_______________