Приложение к Приказу от 16.12.2010 г № 102 Форма

Форма заявления о предоставлении дубликата/копии лицензии

                                             В Министерство здравоохранения
                                             Омской области
                               Заявление
               о предоставлении дубликата/копии лицензии
___________________________________________________________________________
      (полное наименование юридического лица/фамилия, имя отчество
                   индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
           (место нахождения юридического лица/место жительства
                       индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
              (основной государственный регистрационный номер)
просит   выдать   дубликат/копию    лицензии   (нужное    подчеркнуть)   на
осуществление _____________________________________________________________
                              (указать вид деятельности)
в связи __________________________________________________________________.
                               (указать причину)
____________________________________                    ___________________
(должность, ФИО руководителя                                 (подпись)
юридического лица (иного лица,             М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
"___" ____________ 20___ г.
_______________