Приложение к Приказу от 16.12.2010 г № 102 Форма
СВЕДЕНИЯ
для переоформления лицензии при намерении выполнять
новые работы, оказывать новые услуги, составляющие
фармацевтическую деятельность, ранее не указанные
в лицензии| N п/п | Исходные данные | Новые сведения о лицензиате |
| 1 | Сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять) | |
| 2 | Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций | |
| 3 | Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям | |
| 4 | Сведения о наличии санитарноэпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке |
____________________________________ ______________________ (должность, ФИО руководителя (подпись) юридического лица (иного лица, М.П. имеющего право действовать от имени юридического лица) или ФИО индивидуального предпринимателя)
_______________