Приложение к Приказу от 16.12.2010 г № 102 Форма

Форма заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

Регистрационный номер: __________________ от ______________________________
                            (заполняется лицензирующим органом)
                                             В Министерство здравоохранения
                                                             Омской области
                              Заявление
             о переоформлении лицензии на осуществление
       деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
                      и психотропных веществ
внесенных  в  Список  в  соответствии  с  Федеральным    законом     от 8 января
1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
регистрационный N, __________________, выданного __________________________
                                       (наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________________________________
на срок с ______________________________ по _______________________________
в связи с:
__   <*>    реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__   <*>    изменением наименования юридического лица
__   <*>    изменением места нахождения юридического лица
__   <*>    изменением   адресов   мест   осуществления   лицензируемого    вида
деятельности юридическим лицом
__   <*>    реорганизацией юридических лиц в форме слияния
__   <*>    изменением   перечня   выполняемых    работ,   оказываемых    услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
__   <*>    осуществляемой в части:

разработки	хранения	распределения
производства	перевозок	приобретения
изготовления	отпуска	использования
переработки	реализации	уничтожения

N п/п	Исходные данные	Новые сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления деятельности, не указанные в лицензии	Вид объекта и адрес: ___________________ Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу ___________________ Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена ___________________	Вид объекта и адрес: ___________ Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу __________________ Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена __________________
6	Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности	Сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать ___________________ Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг ______ Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются ___________________	Сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать ________ Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг _____ Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются _____
7	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
8	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _____________ ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия ___________________ N	Выдан ____________ __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия __________________ N
10	Идентификационный номер налогоплательщика
11	Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)	___________________ Код подразделения: ___________________ Адрес налогового органа: ___________________	__________________ Код подразделения: __________________ Адрес налогового органа: __________________
12	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия _____________ N _________________	Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ____________ N ________________
13	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ________ N ______________________
14	Данные документа, являющегося основанием переоформления лицензии
15	Контактный телефон, факс
16	Адрес электронной почты (при наличии)

    <*>нужное указать
в лице ____________________________________________________________________
              (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании _________________________________________________
                             (документ, подтверждающий полномочия)
просит  переоформить  лицензию  на  осуществление  деятельности,  связанной
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ.
С обработкой персональных данных согласен.
Руководитель юридического лица ____________________________________________
                                         (Ф.И.О., подпись)
                                                    М.П.
"_____" _______ 20 ______ г.

_______________