Приложение к Приказу от 16.12.2010 г № 102 Форма

Форма описи документов для предоставления лицензии/продления срока действия лицензии/переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии/выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

                     Опись документов
       для предоставления лицензии/продления срока действия
        лицензии/переоформления документа, подтверждающего
           наличие лицензии/выдачи дубликата или копии
           документа, подтверждающего наличие лицензии
         на осуществление фармацевтической деятельности
    Настоящим удостоверяется, что _______________________________ (Ф.И.О.),
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
___________________________________________________________________________
             (наименование соискателя лицензии (лицензиата))
представил, а  Министерство  здравоохранения  Омской  области  приняло "__"
_______________ 20 ___ г. за N ________________ нижеследующие документы для
предоставления  лицензии/продления  срока  действия лицензии/переоформления
документа, подтверждающего  наличие  лицензии/выдачи  дубликата  или  копии
документа,  подтверждающего   наличие   лицензии  (нужное  подчеркнуть), на
осуществление фармацевтической деятельности:

N п/п	Наименование документа	Данные и количество листов представляемого документа
1	Заявление о предоставлении лицензии/продлении срока действия лицензии/переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии/выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность
2	Копии учредительных документов
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за: ___ предоставление лицензии ___ переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии ___ продление срока действия лицензии ___ выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления фармацевтической деятельности (за исключением медицинских организаций)
5	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности (за исключением медицинских организаций)
6	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций)
7	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании (для осуществления деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения), сертификата специалиста (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
8	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (для обособленных подразделений медицинских организаций)
9	Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
10	Доверенность на лицо, представляющее документы
11	Дополнительно (по желанию) представлено

-------------------------------

<*> нужное отметить

Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала. Документы сдал: Документы принял: ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) М.П.

_______________