Приложение к Приказу от 16.12.2010 г № 102 Форма

Форма описи документов для предоставления лицензии/продления срока действия лицензии/переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии/выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

                         Опись документов
             для предоставления лицензии/продления срока
             действия лицензии/переоформления документа,
          подтверждающего наличие лицензии/выдачи дубликата
            или копии документа, подтверждающего наличие
         лицензии на осуществление медицинской деятельности
    Настоящим удостоверяется, что _______________________________ (Ф.И.О.),
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
___________________________________________________________________________
           (наименование соискателя лицензии (лицензиата))
представил, а Министерство  здравоохранения  Омской  области  приняло "___"
___________ 20 ___ г. за N ____________________ нижеследующие документы для
предоставления  лицензии/продления  срока  действия лицензии/переоформления
документа,  подтверждающего  наличие  лицензии/выдачи  дубликата  или копии
документа,  подтверждающего  наличие   лицензии (нужное   подчеркнуть),  на
осуществление медицинской деятельности:

N п/п	Наименование документа	Данные и количество листов представляемого документа
1	Заявление о предоставлении лицензии/продлении срока действия лицензии/переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии/выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность
2	Копии учредительных документов
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за: ___ предоставление лицензии ___ переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии ___ продление срока действия лицензии ___ выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии
4	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности
5	Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя
6	Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг)
7	Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)
8	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности
9	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
10	Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику
11	Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
12	Доверенность на лицо, представляющее документы
13	Дополнительно (по желанию) представлено

-------------------------------

<*> нужное отметить

Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала. Документы сдал: Документы принял: ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) М.П.

_______________