Приложение к Приказу от 16.12.2010 г № 102 Форма

Форма заявления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

                                               Министерство здравоохранения
                                               Омской области
                              Заявление
               о предоставлении дубликата/копии документа,
                   подтверждающего наличие лицензии на
                 осуществление медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
      (полное наименование юридического лица, фамилия, имя отчество
                   индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
   (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
                            предпринимателя)
___________________________________________________________________________
           (основной государственный регистрационный номер)
___________________________________________________________________________
               (идентификационный номер налогоплательщика)
просит    выдать    дубликат/копию   документа,   подтверждающего   наличие
лицензии (нужное подчеркнуть), в связи ___________________________________.
                                              (указать причину)
Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель ____________________________________________
                                          (Ф.И.О., подпись)
                                                            М.П.
"__" _________________ 20 __ г.
___________________________________________________________________________
    В  соответствии с   пунктом 92 части 1 статьи 333.33     Налогового  кодекса
Российской  Федерации  лицензиат  прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий    уплату    государственной   пошлины   за   предоставление
дубликата.
    Копия  документа,  подтверждающего  наличие  лицензии,  предоставляется
бесплатно.

_______________