Приложение к Приказу от 16.12.2010 г № 102 Форма

                            ПЕРЕЧЕНЬ
         выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
          фармацевтическую деятельность (указываются для
            каждого территориально обособленного объекта
                           отдельно)
Адрес места осуществления деятельности:
___________________________________________________________________________
Вид объекта:

1	__ Аптека готовых лекарственных форм __ Аптека производственная __ Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __ Аптечный пункт __ Аптечный киоск
2	__ Медицинская организация и ее обособленные подразделения (амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики), расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
3	__ Структурное подразделение медицинской организации

    --------------------------------
<*> нужное указать

N п/п	Выполняемые работы (услуги)

___________________________________                      __________________
(должность, ФИО руководителя                                (подпись)
юридического лица (иного лица,              М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
_________________ 20__ г.

_______________