Приложение к Решению от 16.12.2010 г № 63 Положение

(наименование должности, инициалы и фамилия руководителя органа местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество
Должность
Дата рождения
Адрес регистрации по месту жительства
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) или иной документ, удостоверяющий личность
Телефон

    В   соответствии  с  Положением  о  порядке  установления,   выплаты  и
перерасчета  пенсии за выслугу лет в Полтавском  муниципальном районе прошу
пенсию за выслугу лет установить (возобновить).
                        ___________________________
                            (нужное подчеркнуть)
    Назначена пенсия ________________________________________________
                               (вид пенсии, дата назначения)
Уполномоченный орган, выплачивающий пенсию ________________________________
___________________________________________________________________________
    Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в __________________________________
                                         (указывается уполномоченный орган)
___________________________________________________________________________
о замещении государственной должности Российской Федерации, государственной
должности  субъектов Российской Федерации, должности государственной службы
Российской  Федерации,  муниципальной  должности,  должности  муниципальной
службы.
    Даю согласие: _________________________________________________________
                  (указывается наименование и адрес уполномоченного органа)
на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,
изменение),   использование,   распространение  (в  том  числе   передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение персональных  данных, содержащихся
в  настоящем  заявлении,  в  целях  установления,  выплаты  (возобновления,
прекращения) пенсии за выслугу лет.
    Согласие  на  обработку  персональных  данных, содержащихся в настоящем
заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве   настоящего
согласия.
    К заявлению прилагаются:
    1) ___________________________________________________________________;
    2) ___________________________________________________________________.
"___" ____________ 20___ г.                            ____________________
                                                        (подпись заявителя)
Заявление
зарегистрировано:                               "____" ___________ 20___ г.
Место для печати
                                       ____________________________________
                                        (подпись, фамилия, имя, отчество и
                                       должность работника, уполномоченного
                                            регистрировать заявления)

_______________