Приложение к Решению от 16.12.2010 г № 63 Положение
| (наименование должности, инициалы и фамилия руководителя органа местного самоуправления) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
| Фамилия, имя, отчество | |
| Должность | |
| Дата рождения | |
| Адрес регистрации по месту жительства | |
| Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) или иной документ, удостоверяющий личность | |
| Телефон |
В соответствии с Положением о порядке установления, выплаты и
перерасчета пенсии за выслугу лет в Полтавском муниципальном районе прошу
пенсию за выслугу лет установить (возобновить).
___________________________
(нужное подчеркнуть)
Назначена пенсия ________________________________________________
(вид пенсии, дата назначения)
Уполномоченный орган, выплачивающий пенсию ________________________________
___________________________________________________________________________
Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в __________________________________
(указывается уполномоченный орган)
___________________________________________________________________________
о замещении государственной должности Российской Федерации, государственной
должности субъектов Российской Федерации, должности государственной службы
Российской Федерации, муниципальной должности, должности муниципальной
службы.
Даю согласие: _________________________________________________________
(указывается наименование и адрес уполномоченного органа)
на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, содержащихся
в настоящем заявлении, в целях установления, выплаты (возобновления,
прекращения) пенсии за выслугу лет.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
К заявлению прилагаются:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________.
"___" ____________ 20___ г. ____________________
(подпись заявителя)
Заявление
зарегистрировано: "____" ___________ 20___ г.
Место для печати
____________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество и
должность работника, уполномоченного
регистрировать заявления)_______________