Приложение к Приказу от 22.10.2010 г № 23-П

ЗАЯВЛЕНИЕ
юридического лица о предоставлении в безвозмездное срочное
пользование находящегося в государственной собственности
земельного участка, расположенного на территории
города Омска
1. Полное наименование юридического лица: _____________________________
__________________________________________________________________________.
2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или
представителя юридического лица: __________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. Фамилия, имя, отчество, должность лица, подписавшего настоящее
заявление (руководителя или представителя юридического лица): _____________
__________________________________________________________________________.
4. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия лица,
подписавшего настоящее заявление: ________________________________________.
5. Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________.
6. Адрес фактического места нахождения юридического лица (с указанием
почтового индекса): ______________________________________________________.
7. Контактные телефоны: ______________________________________________.
8. Прошу предоставить в безвозмездное срочное пользование находящийся в
государственной собственности земельный участок, расположенный на
территории города Омска (далее - земельный участок) (заявителем заполняются
соответствующие графы):
1) занятый объектами недвижимости:

Почтовый индекс:
Населенный пункт:
Район (округ):
Улица:
Дом:
Вид права на объект недвижимости:
Цель использования земельного участка с его обоснованием:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

2) для иных целей:

Цель использования земельного участка:
Предполагаемое местоположение земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

    Заявитель: ____________________________________________   _____________
                        (фамилия, имя, отчество)                (подпись)
    "___" ________________ 20__ года.
                М.П.
    Заявление принял:
    _______________________________________________________   _____________
                   (фамилия, имя, отчество)                    (подпись)
    "___" ________________ 20__ года.