Приложение к Приказу от 22.10.2010 г № 23-П
ЗАЯВЛЕНИЕ
физического лица - собственника здания, строения, сооружения
о предоставлении в собственность земельного участка,
государственная собственность на который не разграничена,
расположенного на территории города Омска
1. Фамилия, имя, отчество заявителя: __________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в случае
подачи настоящего заявления представителем заявителя): ____________________
__________________________________________________________________________.
3. Дата рождения заявителя: __________________________________________.
4. Паспортные данные заявителя: серия ____________ N _________________,
когда выдан ____________, кем выдан ______________________________________.
5. Свидетельство о государственной регистрации в качестве
индивидуального предпринимателя (в случае, когда заявитель является
индивидуальным предпринимателем): серия __________ N _____________________,
от ________________, кем выдан ___________________________________________.
6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) с указанием
почтового индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя
(при наличии такового): ___________________________________________________
__________________________________________________________________________.
7. Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________.
8. Контактные телефоны: ______________________________________________.
9. Прошу предоставить за плату (бесплатно) в собственность (общую
долевую, общую совместную) земельный участок, расположенный на территории
города Омска, площадью _________________ (кв.м), кадастровый номер ________
_____________________, на котором расположен(ы) объект(ы) недвижимости,
принадлежащие заявителю на праве собственности (далее - земельный участок)
(заявителем заполняются соответствующие графы одного из подпунктов):
1) сведения о земельном участке <1>:| Адресные ориентиры земельного участка: | |
| Категория земельного участка: в соответствии с кадастровым паспортом | |
| Обременения и ограничения земельного участка: | |
| Вид права, на котором используется земельный участок (аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.): | |
| Реквизиты документа, право использования заявителем земельного участка (наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган): |
- на земельный участок отсутствуют ограничения оборотоспособности, установленные статьей 27 Земельного кодекса Российской Федерации и пунктом 8 статьи 28 Федерального закона "О приватизации государственного и муниципального имущества"; 2) сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:
| N п/п | Наименование объекта | Собственник(и) | Реквизиты правоустанавливающих документов | Распределение долей в праве собственности на объект(ы) недвижимости |
- на земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в
собственности иных лиц;
- основания отчуждения объекта(ов) недвижимости из государственной
собственности:
__________________________________________________________________________;
(наименование органа, принявшего решение о приватизации объекта(ов)
недвижимости, реквизиты распорядительного акта)
- основания возникновения права собственности на объект(ы) недвижимости
у заявителя <3>: __________________________________________________________
(основания перехода, реквизиты документа
__________________________________________________________________________.
о переходе права собственности на объект(ы) недвижимости)
--------------------------------
<1> Указываются сведения на день составления настоящего заявления.
<2> Заполняется заявителем при наличии нескольких собственников
объекта(ов) недвижимости.
<3> Заполняется в случае перехода права собственности на объект(ы)
недвижимости заявителю, после их приватизации.
Заявитель: ____________________________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
"___" ________________ 20__ года.
М.П.
Заявление принял:
_______________________________________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
"___" ________________ 20__ года.