Приложение к Приказу от 22.10.2010 г № 23-П

ЗАЯВЛЕНИЕ
физического лица на аренду находящегося в государственной
собственности земельного участка, расположенного
на территории города Омска
1. Фамилия, имя, отчество заявителя: __________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в случае
подачи настоящего заявления представителем заявителя): ____________________
__________________________________________________________________________.
3. Дата рождения заявителя: __________________________________________.
4. Паспортные данные заявителя: серия _______________ N ______________,
когда выдан ______________, кем выдан ____________________________________.
5. Свидетельство о государственной регистрации в качестве
индивидуального предпринимателя (в случае, когда заявитель является
индивидуальным предпринимателем): серия ______________ N _________________,
от __________________, кем выдан _________________________________________.
6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) с указанием
почтового индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя
(при наличии такового): ___________________________________________________
__________________________________________________________________________.
7. Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________.
8. Контактные телефоны: ______________________________________________.
9. Прошу предоставить в аренду находящийся в государственной
собственности земельный участок, расположенный на территории города Омска
(далее - земельный участок) (заявителем заполняются соответствующие графы):
1) для строительства:

Назначение объекта:
Предполагаемое месторасположение земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

2) занятый объектами недвижимости

Населенный пункт:
Район (округ):
Улица:
Дом:
Цель использования земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

3) для иных целей:

Цель использования земельного участка:
Предполагаемое местоположение земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

    10. Срок действия договора аренды земельного участка:
с "___" _______________ года по "___" ______________ года.
    11. Предыдущий договор аренды земельного участка:
от "___" ______________ года N ______________________________.
    Заявитель: ______________________________________________ _____________
                         (фамилия, имя, отчество)               (подпись)
    "___" ________________ 20__ года.
                     М.П.
    Заявление принял:
    _________________________________________________________ _____________
                    (фамилия, имя, отчество)                    (подпись)
    "___" ________________ 20__ года.