Приложение к Постановлению от 13.10.2010 г № 1105
В Омский городской Совет
от гражданина Российской Федерации
__________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________
предложенного
__________________________________
наименование субъекта права
внесения предложения
__________________________________
__________________________________
для назначения в состав Омской
городской избирательной комиссии
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом Омской городской избирательной
комиссии с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об
основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме
граждан Российской Федерации", Закона Омской области "О выборах в органы
местного самоуправления Омской области", регулирующими деятельность членов
избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1
статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ______ ______ _______ место рождения ______________________
(число) (месяц) (год) ______________________
имею гражданство РФ,
вид документа ____________________________ ___________________________
(паспорт или документ, (серия и номер,
заменяющий паспорт гражданина) дата выдачи)
место работы ______________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий, является ли государственным
либо муниципальным служащим, указываются сведения о наличии
опыта работы в избирательных комиссиях)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
образование ______________________________________________________________
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее;
обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом
образовании и ученой степени в области права)
______________________________________________________________
адрес места
жительства ______________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
корпус, квартира)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Телефон _______________________________
(номер телефона с кодом города)
______________
(подпись)
______________
(дата)