Приложение к Приказу от 03.02.2005 г № 4-П Заявление

Заявление юридического лица на аренду земельного участка, находящегося в собственности омской области

1. Полное наименование юридического лица: _______________________________.
2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или
представителя юридического лица: ____________________________________________.
3. Фамилия, имя, отчество, должность лица, подписавшего настоящее
заявление (руководителя или представителя юридического лица): _______________
_____________________________________________________________________________.
4. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия лица,
подписавшего настоящее заявление: ___________________________________________.
5. Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________________.
6. Адрес фактического места нахождения юридического лица (с указанием
почтового индекса): ________________________________________________________.
7. Контактные телефоны: _________________________________________________.
8. Прошу предоставить в аренду земельный участок, находящийся в
собственности Омской области (далее - земельный участок) (заявителем
заполняются соответствующие графы):
1) для строительства:

Назначение объекта:
Предполагаемое местоположение земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием

    2) занятый объектами недвижимости:

Почтовый индекс:
Населенный пункт:
Район (округ):
Улица:
Дом:
Цель использования земельного участка:
Предполагемый размер земельного участка с его обоснованием:

    3) для иных целей:

Цель использования земельного участка:
Предполагаемое местоположение земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием

    9. Срок   действия    договора    аренды    земельного  участка:
с " ____ " _________________ года по " ____" _______________ года.
    10. Предыдущий договор аренды земельного участка (при наличии):
от " ____ " ____________ года N __________________.
    11. Отметка  о  наличии  задолженности  по  арендной плате по предыдущему
договору аренды земельного участка: _________________________________________
_____________________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, должность, подпись)
" ___ " _______________ года
  М.П.
Документы принял: ___________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество, должность, подпись)
" ___ " _______________ года
                                     Начальник управления делами департамента
                                     правового и организационного обеспечения
                                                    деятельности Министерства
                                                                 Г.В. Семенов