Приложение к Закону от 15.02.2005 г № 615-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Омская область
"_____" ______________ ______ г.
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения
референдума Омской области с формулировкой вопроса (вопросов):
_____________________________________________________________________________,
выдвинутую инициативной группой по проведению референдума Омской области,
зарегистрированной ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, дата регистрации и наименование
комиссии референдума, зарегистрировавшей инициативную группу по проведению
референдума).
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте
18 лет число и месяц
рождения) |
Адрес места
жительства |
Серия и
номер
(номер)
паспорта
или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Подпись |
Дата
внесения
подписи |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,
номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (с
указанием наименования или кода выдавшего его органа) лица, собиравшего
подписи участников референдума, и уполномоченного представителя инициативной
группы по проведению референдума).